1. 2019-nCoV疫情快讯 

■北京大学第一医院主任医师、中华医学会感染病学分会主任委员王贵强对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》进行了解读：为进一步加强新冠病毒肺炎的诊断和救治，国家卫生健康委组织专家对前期的工作进行了系统总结和分析，尤其对治愈病例、死亡病例的研判提炼出来一些可行的治疗策略和治疗方法，所以第六版做了更新，希望通过更新能够提高诊断能力和救治水平，同时降低病死率。

其中几点比较重要的变化，一个是从流行病学、传播途径方面，大家很关注气溶胶传播的问题，试行第六版指南中在传播途径里明确在相对封闭的条件下，高浓度的气溶胶的持续暴露或者长时间暴露可能存在气溶胶传播风险，也就是说气溶胶传播风险是有限定条件的，不是一般情况下都可以传播的，这一点非常重要。

第二是从确诊病例的核酸检测方面有一些变化，原来是写的“上呼吸道标本或者血液标本核酸检测阳性”，这一版把上呼吸道和血液标本去掉了，如果使用粪便标本，大便标本做出阳性也可以做诊断，希望通过这样的改进提高核酸检测的敏感性，使得诊断确诊更加确切。

第三是重症患者的诊断标准里面，如何把重症的患者遴选出来进行积极有效治疗是降低病死率的关键，这一版除了原来定的三条外增加了一条，即24小时到48小时肺部影像学快速进展大于50%的情况要按照重症病例进行管理，也就是说使治疗更积极，目的还是进一步提高治愈率降低病死率。

第四是把临床诊断病例取消了。临床诊断病例出现的背景是当时在武汉地区大量病人集中发病，导致核酸检测不能及时地满足临床需求，导致病人等待核酸检测不能确诊，而恰恰有一部分病人需要积极地救治。为解决诊断和救治的矛盾，在湖北地区出台了临床诊断病例标准，目的是使那些可能的病人得到及时的救治，降低病死率。现在湖北地区的情况已经改变了，核酸检测的能力已经大大提升了。并且积压的需要核酸检测的患者现在已经检测完毕，目前的检测能力对所有的疑似病例或者未确诊病例都可以快速进行核酸检测，核酸检测目前已经不是问题了。结合这种情况，经过专家组讨论取消了临床诊断病例的标准，这也是在当时那种特定情况下的权宜之计。目前的诊断能力，尤其是实验室诊断能力已经完全可以满足，所以目前的诊断按照全国一盘棋，都是一样的：疑似病例、确诊病例。需要说明一下，目前取消了临床诊断病例，由于检测能力提升，可以快速地进行甄别，使疑似病例快速的进行排查，有一部分可能是排除了新冠病毒感染，有一部分是确诊，所以对确诊病例数字上不会有大的波动。

第五是新版指南把一些临床可能有效的药物纳入到新版诊疗方案。经过专家研判认定磷酸氯喹和阿比朵尔这两个药适用于新冠病毒感染治疗，可以通过抗病毒治疗来控制疾病进展风险。这一次进一步明确了恢复期血浆在临床救治中的价值，明确推荐重症和危重症患者可以使用恢复期患者的血浆进行治疗，现在初步研究结果也得到了很好的效果。还有在临床救治方面有条件的单位可以采用血液净化治疗，包括血浆置换、滤过、灌流等等，在“炎症因子风暴”的情况下，或者病情快速进展的情况下，有条件的单位可以采用血液净化治疗，来清除体内炎症因子，减缓疾病的进展，降低病死率。指南中也进一步强调了中医药在治疗新冠肺炎中的价值，无论是轻型病例、重型病例还是恢复期病人都可以采用中医中药进行针对性治疗。其中清肺排毒汤已经明确纳入诊疗方案中，也有很多方剂目前都在广泛地使用。相信通过中医中药，加上综合治疗和抗病毒治疗，会进一步降低新冠病毒感染的病死率。

第六是增加了出院病人的管理。出院以后到底什么情况，有没有复发风险、有没有传播风险、有没有后遗症等等，这些都是需要进一步研讨的，因此，增加了出院后的管理。希望医院和社区卫生机构进行很好的对接，把这些数字及时反馈给社区。病人出院以后，建议在家里面进行监测随访两周，要定期量体温。同时也建议出院病人在家里也要戴好口罩，在通风的房间，如果有条件最好单人一个房间，注意手卫生、实行分餐等办法。这些病人抵抗力比较弱容易感染，现在也是流感季和呼吸道传染病的高发期，建议他们出院两周到四周后到医院做随访，包括核酸检测等等。我们希望新版诊疗方案从诊断和治疗方面能够为临床提供更可操作的技术和策略，目标还是进一步降低病死率。

国际医学期刊《柳叶刀-传染病学》就新型冠状病毒肺炎疫情刊发社论：《2019年冠状病毒病挑战》（Challenges of coronavirus disease 2019），提出疫情正在测试世界卫生系统，并表示已有科学家提出潜在治疗方法，但疫苗研发仍处起步阶段。针对全球各国应对疫情的表现，社论表示，“在国际上，我们看到迅速生产和分享知识有利于应对疫情，也看到一些国家采取限制贸易和关闭边界等适得其反的行动，这对应对疫情不利。”对于中国的工作，社论称，“大量的COVID-19（新型冠状病毒引发的疾病）病例正在测试中国的卫生系统。然而，中国能够在几天内为受影响的病人建造一所医院。没有其他国家能以这样的速度调动资源和人力。……新型冠状病毒的全基因组序列在1月中旬即获得并广泛共享，这样的速度在以往的传染病爆发中是不可能的”[1]。 

2. 2019-nCoV的生物学研究进展 

■2月18日，耶鲁大学流行病学专家Nathan D. Grubaugh等在Nature Microbiology上在线发表一篇评论文章“We shouldn’t worry when a virus mutates during disease outbreaks”，文章指出，在COVID-19爆发之际，病毒突变符合正常流行病学规律，不应该引起恐慌。以2019-nCoV为例，突变实际上在疫情爆发期间变得比较固定，它不负责调节改变复杂的病毒学特征，相反，它仅仅是病毒单调生活的一个方面。RNA病毒突变尤其常见，这是因为RNA聚合酶在复制病毒RNA时容易出错，每个病毒复制周期都会发生突变，逐渐积累到基因组上。这种突变是病毒进化的引擎，但实际上大部分突变对病毒本身来说都具有消极的影响，会被自然选择淘汰掉，因此即使在病毒传播过程中突变出高致病性毒株，除非对其传播高度有利，否则将不会大规模高频传播。

除此以外，病毒的一些特征如病毒毒力及传播方式，其往往是由多个基因决定，所以进化过程很保守，除非同时突变多个基因才可以改变一些病毒特征，而这种大范围突变在短时间内是不可能实现的。至于新冠病毒会否发生突变，变得更为致命？作者表示，可以关注2003年SARS病毒的传播。ORF8区域的大量缺失和spike (S) 蛋白的突变在病毒传播期阶段被发现，最终主导了疫情的发展，显示它们都是适应人类的。基于这一观察结果，一些研究人员推测病毒遗传变化是导致SARS流行的部分原因，但这一说法未能证实。那么，新冠病毒能以同样的方式进行适应吗？答案是肯定的。这种适应会导致更多的死亡吗?不太可能。

 作者最后说，现在是时候重新思考突变的概念了。突变并不意味出现奇怪和破坏性的新病毒特征，相反，它们可以让我们了解正在出现的疫情。任何关于突变后果的说法都需要仔细的实验和流行病学证据。突变是作为病毒的必然结果。病毒基因组突变的模式和时间进程是预测系统发育树的关键，而系统发育树反过来又能有效地实时描述流行过程。基因组流行病学的发展当前正用于缓解和控制新冠病毒疫情。总之，与其害怕突变，不如开始“接受”它[2]。

■2月18日，管轶教授和广西医科大学胡艳玲教授作为共同通讯作者在预印本网站bioRxiv发表题为：“Identification of 2019-nCoV related coronaviruses in Malayan pangolins in southern China”的最新研究论文。研究团队对2017年8月至2018年1月期间广西和广东反走私行动中查获的多个穿山甲样本进行检测，并在穿山甲样本中发现了新冠病毒相关冠状病毒，属于此次新冠病毒的两个亚型，其中一个受体结合域与新冠病毒密切相关。此次发现穿山甲冠状病毒的多个谱系及其与新冠病毒的相似性表明，穿山甲应被视为此次新型冠状病毒的可能中间宿主，再次强调应禁止在菜市场等场所交易穿山甲等野生动物[3]。

■2月18日，华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）的研究团队发表在预印本平台medRxiv上的一篇文章，首次描述了不同疾病严重程度的COVID-19患者外周血淋巴细胞亚群和细胞因子的动态变化。该研究共纳入了40例确诊病例，轻型27例（67.5%），重型13例(32.5%)。有2例重型患者在发病15天和21天死亡。该研究显示，淋巴细胞减少和促炎细胞因子风暴在重型COVID-19患者中比在轻型患者中更严重，且与疾病的严重程度有关。这些发现可能会有助于更好地理解2019-nCoV感染期间的免疫功能障碍以及免疫发病机制。更重要的是，研究鉴定出，中性粒细胞/CD8+T细胞比例也许能作为早期鉴定重型COVID-19病例的有用预后因子[4]。

3. 2019-nCoV流行病学研究 

■2月19日，广东省疾病预防控制中心与中山大学等单位联手在国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》在线发表题为"SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients"的通讯文章，该研究分析了从17例有症状患者获得的鼻拭子和咽拭子中的病毒载量与任何症状发作日的关系。症状发作后不久就检测到较高的病毒载量，鼻子中的病毒载量高于喉咙。研究分析表明，感染2019-nCoV的患者的病毒核酸改变模式与流感的患者相似，并且看起来与感染SARS-CoV的患者不同。在无症状患者中能检测到病毒载量，与有症状患者相似，表明无症状或症状轻微患者具有传播潜力。这些发现与有关传播可能在感染过程中早期发生的报道相一致，这表明病例的发现和隔离可能需要与控制SARS-CoV不同的策略。目前，新冠病毒载量与可培养病毒之间的关系还需要确定。而无症或轻症患者，至少有5天，都在其口咽中检测出病毒RNA。这表明，我们需要更好的数据来研究新冠病毒的传染性，以便指导我们对患者的早期诊断[5]。

参考文献：

[1] The Lancet Infectious D. Challenges of coronavirus disease 2019. The Lancet Infectious Diseases.

[2] Grubaugh, N.D., Petrone, M.E. & Holmes, E.C. We shouldn’t worry when a virus mutates during disease outbreaks. Nat Microbiol (2020).

[3] Lam TT-Y, Shum MH-H, Zhu H-C, et al. Identification of 2019-nCoV related coronaviruses in Malayan pangolins in southern China. bioRxiv 2020:2020.02.13.945485.

[4] Liu J, Li S, Liu J, et al. Longitudinal characteristics of lymphocyte responses and cytokine profiles in the peripheral blood of SARS-CoV-2 infected patients. medRxiv 2020:2020.02.16.20023671.

[5] Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. New England Journal of Medicine 2020.

供稿 | 坪山生物医药研发转化中心、科研部

编辑 | 鲍 啦